Le rôle des médicaments dans la prise en charge de l’œsophagite à éosinophiles (EoE) : Examen des options thérapeutiques actuelles

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Écrit par : CDHF

Mis à jour : May 21st, 2024

Plusieurs médicaments se sont révélés efficaces dans le traitement des patients atteints d’œsophagite à éosinophiles (EoE). Les traitements visent à réduire l’inflammation de l’œsophage, dans l’espoir de diminuer le risque de formation de fibrose (tissu cicatriciel) et de sténoses (rétrécissement) dans l’œsophage.

Les patients et leur famille doivent discuter des options médicamenteuses avec leur professionnel de la santé pour les aider à choisir le médicament qui leur convient le mieux. Le processus peut nécessiter quelques essais et erreurs ainsi qu’une évaluation comprenant des endoscopies répétées. Les thérapies diététiques sont également efficaces dans le traitement de l’EoE. Cet article ne passe en revue que les thérapies médicales. Il est important de noter que plusieurs de ces médicaments sont utilisés “hors AMM”. De plus, bien que ces thérapies aident à contrôler la maladie, si elles sont interrompues, l’inflammation réapparaîtra.

Cet article a été rédigé par le Dr Mary Sherlock MB BCh BAO, PhD, FRCPC, le Dr Vishal Avinashi MD, MPH, FRCPC, le Dr Jennifer Griffin MD, BSc Med, FRCPC.

Traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Pour de nombreux patients, le traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) sera le premier médicament prescrit pour le traitement de leur œsophagite à éosinophiles (EoE). Ces médicaments, qui sont des bloqueurs d’acide très efficaces, sont utilisés depuis des décennies pour traiter le reflux gastro-œsophagien. Historiquement, ces antiacides délivrés sur ordonnance étaient utilisés pour distinguer la maladie de reflux de l’EoE, mais au fil du temps, on a découvert que ces médicaments agissaient d’une manière qui allait au-delà du blocage de l’acide et qu’ils pouvaient bloquer le recrutement des éosinophiles. Chez une partie (jusqu’à la moitié) des patients atteints d’œsophagite à éosinophiles, ces médicaments améliorent l’inflammation à éosinophiles dans l’œsophage. Les patients ont tendance à mieux réagir avec des doses plus élevées et les médicaments sont souvent prescrits pour être pris deux fois par jour.

Plusieurs marques et formulations différentes sont disponibles : comprimés, gélules, comprimés à dissoudre, sachets de poudre ou même liquides composés. Les options de formulation doivent être discutées avec votre médecin, car certains patients atteints d’EoE ont des difficultés à avaler des pilules. En outre, les coûts varient considérablement. Il est recommandé de prendre le médicament environ 30 minutes avant de manger. Certains patients pourront réduire leur traitement à une prise par jour et pourront également bénéficier de doses plus faibles. Cependant, votre médecin cherchera à évaluer l’efficacité du traitement par une endoscopie et des biopsies avant de modifier la dose.

Mécanisme d’action du traitement par IPP

Bien que ces médicaments soient très efficaces pour freiner la production d’acide gastrique, on ne pense pas qu’il s’agisse là de leur principal mode d’action dans l’EoE. Dans un œsophage normal, on ne trouve pas d’éosinophiles. Les IPP semblent agir dans l’EoE en bloquant directement ou en interagissant avec les protéines responsables de l’attraction des éosinophiles dans les tissus.

Effets secondaires potentiels du traitement par IPP

À long terme, certaines recherches (principalement au niveau de la santé de la population) suggèrent qu’ils peuvent avoir un impact négatif sur la densité osseuse, bien que cela n’ait pas été démontré de manière cohérente. Pour la plupart, ces médicaments sont très bien tolérés, faciles à prendre et ont peu d’effets secondaires.

Disponibilité et prix du traitement par IPP

Ils sont disponibles dans presque toutes les pharmacies et, si la dose se présente sous la forme d’une pilule standard, ils ne sont pas chers.

Corticostéroïdes topiques avalés

Les corticostéroïdes topiques avalés agissent sur la surface de la muqueuse œsophagienne et sont très efficaces pour calmer l’inflammation observée dans l’EoE. Ces médicaments sont similaires, voire empruntés au traitement de l’asthme, mais ils sont administrés différemment dans le cadre du traitement de l’œsophage, l’idée étant de délivrer le médicament directement dans l’œsophage. Les deux principaux types de corticostéroïdes utilisés pour le traitement de l’EoE sont la fluticasone et le budésonide. Il est important de noter que ces médicaments ne sont pas les mêmes que les stéroïdes systémiques et qu’ils ont donc un profil d’effets secondaires beaucoup plus sûr.

La fluticasone est administrée au moyen d’un aérosol-doseur, mais au lieu d’être inhalé, comme dans le traitement de l’asthme, le médicament est pulvérisé dans la bouche et avalé. Le gonfleur standard est orange et ne doit pas être utilisé avec un spacer ou un aerochamber. La dose standard pour un adulte est de deux bouffées avalées deux fois par jour. Cependant, les différents inhalateurs contiennent des quantités différentes de fluticasone dans chaque bouffée et votre médecin décidera de la dose qui vous convient le mieux. Les jeunes enfants auront besoin d’une dose plus faible. Chaque bouffée doit être avalée séparément. Il est important de ne pas manger ou boire pendant au moins 30 minutes après la dose. Cela permet de maximiser le temps pendant lequel le médicament est en contact avec la paroi de l’œsophage. Le fait de se rincer la bouche 30 minutes après la prise permet de réduire le risque de muguet buccal (infection à Candida/levure). Il existe d’autres versions de la fluticasone, comme le diskus, mais elles ne sont pas adaptées à l’administration du médicament dans l’œsophage. Avec l’inhalateur-doseur, il est important de compter le nombre de doses ou de bouffées administrées, car même lorsque le médicament actif est terminé (généralement 120 doses par boîte), on a l’impression que le produit sort, mais le médicament actif n’est plus délivré.

Le budésonide est administré en ouvrant une nébuleuse de budésonide (généralement utilisée dans un nébuliseur pour l’asthme) et en mélangeant le contenu liquide avec du sucralose (un édulcorant artificiel) pour obtenir une bouillie liquide plus épaisse qui est ensuite avalée. Certains patients mélangent le budésonide avec du miel, du sirop d’érable ou de la compote de pommes, car ces produits ont une consistance épaisse. N’oubliez pas que le miel ne peut pas être utilisé chez les enfants de moins d’un an en raison du risque de botulisme. Une troisième version peut être disponible si une pharmacie d’officine mélange le budésonide avec un épaississant commercial pour obtenir un liquide visqueux. Ces produits doivent souvent être conservés au réfrigérateur et ont une durée de vie plus courte.

Un comprimé dissoluble de budésonide appelé Jorveza (R) est disponible et constitue le premier traitement approuvé par Santé Canada pour les patients de plus de 18 ans souffrant d’EoE. Il s’agit d’un comprimé qui ne doit pas être mélangé à un liquide. Il est placé sur la langue et se dissout au contact de la salive. Lorsqu’il est avalé, il recouvre la paroi de l’œsophage.

Pour tous les corticostéroïdes topiques avalés, il est important de ne pas manger ou boire pendant au moins 30 minutes après la dose. Cela permet de maximiser le temps pendant lequel le médicament est en contact avec la paroi de l’œsophage. Le fait de se rincer la bouche 30 minutes après la prise permet de réduire le risque de muguet buccal (infection à Candida/levure).

Mécanisme d’action des corticostéroïdes topiques

Les stéroïdes topiques avalés agissent comme les autres stéroïdes, en ce sens que leur principale action est d’améliorer l’inflammation. Cependant, les stéroïdes utilisés dans l’EoE agissent localement sur la paroi superficielle de l’œsophage au lieu d’avoir un effet sur l’ensemble de l’organisme.

Effets secondaires potentiels des corticostéroïdes topiques

Les corticostéroïdes topiques avalés sont rapidement dégradés par le foie et ne provoquent donc pas les effets secondaires observés avec d’autres stéroïdes comme la prednisone, qui sont considérés comme systémiques, car ils ont des effets sur l’ensemble du corps.

L’effet secondaire le plus courant est la candidose buccale (infection à levures dans la bouche), qui peut être traitée avec un médicament antifongique oral. Certaines études ont montré que le taux de cortisol matinal est plus faible chez les patients qui suivent un traitement à long terme par stéroïdes avalés, mais pour la majorité d’entre eux, cela ne semble pas avoir de conséquence clinique significative. Si votre médecin s’inquiète d’un faible taux de cortisol, il peut envisager un test de stimulation de l’ACTH pour vérifier le fonctionnement de vos glandes surrénales. Pour les enfants, votre médecin surveillera la croissance de votre enfant pendant le traitement aux stéroïdes, mais les études de la littérature médicale ne semblent pas montrer d’impact négatif sur la croissance à long terme avec ces médicaments chez les patients atteints d’œdème de Quincke. Cependant, les patients peuvent recevoir d’autres formes de traitement aux stéroïdes pour traiter d’autres affections allergiques (peau, nez, poumons), et il est important de surveiller les effets secondaires potentiels de ce traitement.

Disponibilité et prix : La fluticasone est disponible dans presque toutes les pharmacies car elle est largement utilisée. Le budésonide est moins disponible et a fait l’objet de problèmes d’approvisionnement à différents moments. Jorveza (R) est en stock dans les pharmacies et est certainement disponible, mais il est légèrement plus cher que les autres corticostéroïdes topiques à avaler et il est plus souvent couvert par une assurance tierce que par les régimes provinciaux.

Thérapie biologique

Le dupilumab est le médicament le plus récent qui a été approuvé pour le traitement de l’EoE au Canada en 2023, pour les patients âgés de plus de 12 ans et pesant plus de 40 kg. La dose standard est de 300 mg administrés sous forme d’injection sous la peau chaque semaine. Aux États-Unis, il est désormais autorisé pour les nourrissons dès l’âge d’un an et pesant au moins 15 kg. Le dupilumab est utilisé depuis plusieurs années dans le traitement d’autres pathologies telles que l’asthme et l’eczéma, bien que la posologie puisse être différente de celle utilisée dans l’EoE.

Mécanisme d’action de la thérapie biologique

Il agit en interagissant avec des protéines (appelées interleukine 4 et interleukine 13) qui sont fortement impliquées dans la voie inflammatoire de l’œsophage et qui, par conséquent, réduisent l’inflammation éosinophile dans l’œsophage.

Il est disponible sous forme de seringue pré-remplie ou de stylo.

Effets secondaires potentiels de la thérapie biologique

Le médicament est bien toléré. L’effet secondaire le plus fréquent est une douleur ou une gêne au point d’injection. D’autres effets secondaires décrits comprennent l’irritation de l’œil (conjonctivite) et de la paupière, l’infection et l’inflammation des voies respiratoires supérieures. D’autres effets secondaires plus rares sont décrits dans la monographie du produit.

Disponibilité et prix des traitements biologiques

Le médicament est très cher et, au Canada, il est actuellement couvert par certaines assurances privées, mais pas par les formulaires provinciaux. Dans certaines provinces, ce médicament peut être admissible ou couvert pour d’autres indications telles que l’eczéma sévère ou l’asthme, et sera bénéfique pour l’EoE s’ils coexistent.

Thérapie d’entretien

Il est également important de se rappeler que ces médicaments ne sont pas efficaces pour soulager instantanément les symptômes et qu’ils doivent être utilisés pendant plusieurs semaines avant d’en ressentir les effets bénéfiques, d’où la nécessité d’une utilisation régulière du médicament. Comme pour d’autres troubles allergiques, l’inflammation observée dans l’EoE réapparaît généralement à l’arrêt du traitement. Pour cette raison, la plupart des gastro-entérologues recommanderont au patient de poursuivre son traitement. Votre gastro-entérologue essaiera probablement de réduire la dose de votre médicament à la dose efficace la plus faible afin de minimiser les effets indésirables potentiels d’un traitement à long terme et de réduire l’utilisation inutile de médicaments. Cependant, il est important de s’assurer que la nouvelle dose est toujours efficace pour contrôler l’inflammation. Les symptômes seuls ne suffisent pas à surveiller l’inflammation et le seul moyen de surveiller l’inflammation dans l’EoE est de procéder à une endoscopie et à des biopsies.

Note de bas de page concernant les effets secondaires :

Les effets secondaires les plus courants des médicaments mentionnés ci-dessus sont abordés dans cet article. Les événements plus rares et les autres effets secondaires potentiels peuvent être discutés avec votre médecin et seront mentionnés dans la monographie du produit (notice d’information du patient/documentation).

Lectures utiles:

Lucendo AJ, Arias A, Molina-Infante J. Efficacité des médicaments inhibiteurs de la pompe à protons pour induire une rémission clinique et histologique chez les patients atteints d’éosinophilie œsophagienne symptomatique : A systematic Review and Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(1):13-22 e1.

Dellon ES, Rothenberg ME, Collins MH, Hirano I, Chehade M, Bredenoord AJ et al. Dupilumab chez les adultes et les adolescents atteints d’oesophagite éosinophile. N Engl J Med. 2022;387(25):2317-30

Dellon ES, Woosley JT, Arrington A, McGee SJ, Covington J, Moist SE, et al. Efficacité du budésonide par rapport à la fluticasone pour le traitement initial de l’oesophagite à éosinophiles dans un essai contrôlé randomisé. Gastro-entérologie. 2019;157(1):65-73 e5.

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